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  上泌尿道癌手術治療選擇  
 
發佈時間:2004.01.14  發佈者: 成功大學醫學院附設醫院
 
 

上泌尿道癌是指由腎盂、輸尿管上皮發生的癌症,組織型態以移形上皮細胞癌最常見,上泌尿道的癌病是一種有多發性病灶(multifocal)傾向的癌症,在上泌尿道的一個位置有癌症的病人也有較大的機會在別處發生癌症,上泌尿道上皮腫瘤,有30-50%機會也有膀胱腫瘤,上泌尿道上皮腫瘤有2-4%會兩側性發生。

上泌尿道癌形成的危險因子有:
1.自職業上可能會暴露在含有苯銨如汽車修護、油漆工、皮革工廠、 金屬機械工、齒模技師、乾洗店、美容師、鉛管工有較高危險性。
2.抽煙,約增加二倍危險性。
3.長期過度服用止痛藥(phenacetin) 。
4.慢性尿毒症患者亦有報告會增加其危險性。
5.有上泌尿道癌家族史者。
6.台灣烏腳病流行地區患者…。

上泌尿道癌發生率,男多於女 約2~4:1,患者平均年齡約65歲,無痛性的血尿是最常見得症狀(80%),其他如重覆性泌尿道感染、腰部疼痛、體重減輕、鼠蹊部腫塊等,血尿通常為間歇性的,有時候突然出現一次血尿就消失了,而隔了數日或數月之後再次發生血尿,最重要是只要有血尿,就需要泌尿科求診及檢查。

檢查:
(1)尿液細胞學檢查:尿液收集離心、沈澱後進行抹片,然後由病理醫師檢視,看有無癌細胞存在。

(2)靜脈注射腎盂輸尿管攝影術(IVP):將顯影劑經靜脈血管注射,顯影劑由腎臟排泄,經輸尿管到達膀胱,每隔數分鐘進行X光片檢查,醫師可看整個泌尿系統,有無不正常的病灶及變化,腎盂或輸尿管有無出現邊緣不規則的充盈缺損(filling defect)或水腎。

(3)膀胱鏡檢查及逆行性腎盂輸尿管攝影術(R-P):IVP無法顯影或病患對顯影劑過敏或病人腎功能不佳時,可用此法,經由膀胱鏡放置輸尿管導管,由輸尿管導管打入顯影劑至腎盂輸尿管集尿系統,以顯示腎盂輸尿管病灶,約30%的腎盂癌或輸尿管癌併發膀胱癌,可以用膀胱鏡檢查膀胱內是否亦有腫瘤。

(4)順行性腎盂輸尿管攝影術(A-P):無法實行靜脈注射腎盂輸尿管攝影或無法插入輸尿管導管,實施逆行性造影時,可用此法,在超音波或X光下,以穿刺針穿刺腎盂並打入顯影劑至腎盂輸尿管集尿系統造影。

(5)電腦斷層攝影術(CT):有助於病期的診斷,並可鑑別診斷腫瘤或含尿酸成份之結石。

(6)腎盂輸尿管鏡檢查:可直接確認腫瘤,或實施腫瘤切片。

手術治療選擇:
一.標準的手術治療方法
(1)腎盂腫瘤:腎臟輸尿管併膀胱袖口切除術。
(2)上段和中段輸尿管腫瘤:腎臟輸尿管併膀胱袖口切除術。
(3)下段輸尿管腫瘤:腎臟輸尿管併膀胱袖口切除術或下段輸尿管併膀胱袖口切除及輸尿管膀胱重接術。

二.保守性手術治療方法
在某些特殊情況下,可採取保守性的外科手術治療方式,若選擇保守性治療,一定要完全評估全部的泌尿道上皮,並小心追蹤。
(1)腎保留手術(Nephro-sparing):部分腎切除,適用於:
(i)孤立腎(solitary kidney): 病人原本只有一個腎臟,再開掉就要洗腎了。
(ii)雙側病灶:兩側有腫瘤,腎臟全部切除就要洗腎了。
(iii)腎功能不好:腎功能不好再切除一邊腎臟可能會腎衰竭。
(iv)手術危險性:開刀有高中危險的病人考慮保守性治療。

(2)上泌尿道腫瘤的內視鏡治療,適用於:
(i)單一腎臟而且侷限在單一小病灶的低惡性度和低疾病分期的腫瘤,或
(ii)不適合接受標準手術的病人。

(3)輸尿管局部切除,適用於:
(i)侷限在單一小病灶的低惡性度和低疾病分期的腫瘤,或
(ii)不適合接受標準手術的病人。

保守性治療的復發率約38~46%病人, 25%復發腫瘤的惡性度上升。對大多數上泌尿道的移行細胞癌而言,標準的手術治療方法仍是腎臟輸尿管併膀胱袖口切除術。

三.單手輔助腹腔鏡腎臟及輸尿管切除手術
腎臟及輸尿管切除手術是泌尿科常見的治療方法之一,標準傳統之腎及輸尿管切除手術,醫師有兩種做法,一為在側腰處開一個十五至二十公分手術傷口切除腎臟,再於同側下腹部開另一個十公分傷口切除輸尿管(圖一);另一選擇則為正中腹部從肋骨至恥骨做一很長的手術切口。任一做法手術切口均須二十公分以上,患者術後傷口疼痛,手術復原過程較長,術後併發症包括手術切口鼓出及手術側腰部無力感等。新的手術方法以單手輔助腹腔鏡腎臟及輸尿管切除手術,可以在腹部打二至三個一公分左右之小洞,再加一個七公分左右之小傷口(圖二),即可完成整個腎臟及輸尿管切除手術的手術,術後患者疼痛較輕,嗎啡類止痛劑使用較少,復原快,可早日出院,早日回復工作。單手輔助腹腔鏡系統的引用可擴大腹腔鏡的使用範圍,手術者經此手洞系統伸一手進入,可彌補腹腔手術時只能看不能摸的缺點,增加手術的安全性,擴展大器官(如腎臟)及複雜性手術的引用,但健保目前尚未給付手輔助腹腔鏡手術系統所需秏材,病患須自費二至三萬元。

至於要選擇標準的手術治療(傳統或手輔助腹腔鏡),或保守性手術治療手術來治療上泌尿道腫瘤,泌尿科專科醫師會根據病患本身狀況與病患溝通後再決定。(作者╱成大泌尿部主治醫師歐建慧)

 
   
   
 
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